Candidat(e) au blanchiment

1. Votre nom complet

2. Veuillez télécharger une photo de vos dents (jpg, png, gif, pdf)

4. Votre numéro de téléphone

5. Votre E-mail

6. C'est mon premier blanchiment

7. Si non, veuillez préciser la marque, chez un dentiste, kit à domicile, dentifrice...etc.

8. Je suis majeur

9. Je suis enceinte

10. J'allaite mon enfant

11. J'ai des dents sensibles

12. Je détartre mes dents 1 fois par an

13. Je bois beaucoup de sodas ou de boissons énergisantes

14. J'utilise un dentifrice au fluor

15. Je veux blanchir mes dents

16. Je n'ai pas de problème bucco-dentaire

17. Je suis en bonne santé

18. J'utilise une brosse à dents rigide (dure)

19. Veuillez préciser la blancheur espérée

20. Le nom de l'institut dont vous faites référence ou la région à défaut

21. Mes disponibilités : jours, dates, heures et remarques

J'ai lu et j'ai compris